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以案说险:了解保险条款 避免权益损失

来源:欧亿体育保险广东分公司河源机构 点击数:949 发布时间:2025-09-23

一、案例简介

黄女士于2016年在某保险公司购买了一份重疾保险附加意外伤害医疗保险。2023年10月,黄女士在家里做午饭时被高压锅击中右眼,当即出现右眼疼痛及视力下降的情况,家人马上带她到市区的人民医院住院治疗。经过治疗后,黄女士病情好转,出院休养。后续因家离市人民医院较远,黄女士选择在家附近的眼科医院复诊治疗,痊愈后向保险公司申请理赔。

二、案例分析

保险合同条款中对指定或认可的医疗机构有明确解释,是指中华人民共和国境内(港澳台地区除外),投保地所在省、市、自治区范围内的卫生行政部门认可的二级甲等以上非营利性医疗机构。

本案例中,黄女士分别去了市人民医院和眼科医院就诊,市人民医院为二级甲等以上非营利性医疗机构,但眼科医院是营利性医疗机构,不属于保险公司指定或认可的医疗机构,因此,保险公司无法给付其在眼科医院复诊的医疗费用保险金。经沟通,黄女士对保险公司理赔处理决定表示理解。

三、风险提示

保险条款是保险公司与投保人关于保险权利义务的约定,是保险公司对其所承保的保险标的履行保险责任的依据。消费者在购买保险时,要了解保险条款内容,特别是保险责任、责任免除、释义等相关内容,避免发生保险事故后权益受到损害。